Professionals van een wijkteam, gecertificeerde instelling en huisartsen, kinder- en jeugdartsen kunnen cliënten aanmelden door het invullen van onderstaand formulier

A. Gegevens aanmelder

Instantie die aanmeldt

Naam aanmelder

Correspondentieadres

Postcode en plaats

E-mail

Telefoon aanmelder

Verwijzer

Functie

B. Gegevens jeugdige

Achternaam en voorvoegsels

Voornaam en voorletters

Geboortedatum

Adres jeugdige

Postcode en plaats

Burgerservicenummer

Geslacht

JongenMeisje

Dit adres is geheim

JaNee

E-mail jeugdige

Telefoonnummer(s)

Geboortegemeente

Geboorteland

Nationaliteit

Verblijfplaats

LegaalIllegaal

Leefsituatie jeugdige

* Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.

Is er sprake van een maatregel?

JaNee Zo ja, geef aan om welke maatregel het gaat.

Maatregel

OTSMUHVoogdijJeugdreclasseringAnders (vul in bij opmerking)

Opmerking

School/dagverblijf

Adres

Postcode en plaats

E-mail

C. Gegevens moeder

Naam moeder

Telefoonnummer(s)

E-mail

Poscode en plaats

Adres (indien afwijkend van jeugdige)

Is moeder verzorgend ouder

JaNee

Heeft moeder ouderlijk gezag

JaNee

D. Gegevens vader

Naam vader

Telefoonnummer(s)

E-mail

Postcode en plaats

Adres (indien afwijkend van jeugdige)

Is vader verzorgend ouder?

JaNee

Heeft vader ouderlijk gezag

JaNee

Namen/leeftijden andere kinderen

Kind 1

Kind 2

Kind 3

Kind 4

E. Overige verzorgers (indien van toepassing)

Achternaam en voorvoegsels

Voornamen en voorletters

Geboortedatum

Telefoonnummer(s)

E-mail

Postcode en plaats

Adres (indien afwijkend van jeugdige)

Heeft/hebben verzorger(s) voogdij over de jeugdige?

JaNee

Indien cliënt 16+ is: Is er toestemming van jeugdige?

JaNee

Bij aanmelding pleegzorg: Is er toestemming van biologische ouder(s)?

JaNee

Evt. opmerkingen bij laatste 2 vragen

F. Reden van de aanvraag

Voor welke hulpvorm wil je de cliënt aanmelden?

Hulpvorm

Beschrijf de zorgen die er zijn (zie voorbeelden onderaan de pagina¹).

Zorgen

Eerste inschatting aard problematiek

Primair kindproblematiekPrimair opvoedproblematiekMeervoudige problematiek (kind & opvoedproblemen)Multiproblematiek (verwevenheid problemen op vele gebieden)

Overige documenten toevoegen, zoals bijvoorbeeld bepaling jeugdhulp, beschikking rechtbank, toewijzing gemeente.

Bestand kiezen

Overige verslaglegging bijvoegen

¹Voorbeelden zorgen die er zijn:
Psychosociaal functioneren: (emotioneel, gedrag, persoonlijkheidsontwikkeling, verslaving)
Lichamelijke gezondheid: (ziekte, aandoeningen, zelfverzorging, eten, slapen)
Vaardigheden: (cognitieve ontwikkeling, sociale vaardigheden, school prestaties)
Gezin en opvoeding: (opvoedingssituatie, functioneren ouders, sociaal netwerk)
Jeugdige en omgeving: (school, werk, vrienden, vrije tijd)
Opgroeien in verschillende culturen: (risico eerwraak, meisjesbesnijdenis, discriminatie)

Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord

Na verzenden ontvangt u een bevestiging per e-mail.
Zo niet, neem dan contact met ons op.

Velden met een * zijn verplicht

Aanmelden

Aanmeldformulier