• Telefoon 088 356 20 00
  • Mail [javascript protected email address]
Aanmelden voor hulp
Aanmelden voor hulp

Aanmelden

Professionals van een wijkteam, gecertificeerde instelling en huisartsen, kinder- en jeugdartsen kunnen cliënten aanmelden door het invullen van onderstaand formulier

Zorg ervoor dat je de gevraagde gegevens bij de hand hebt!
Wil je antwoord op een vraag of overleg over een aanmelding?
Neem contact op met de medewerkers van ons Entreeteam via telefoon 088 356 3000

Aanmeldformulier

A. Gegevens aanmelder


B. Gegevens jeugdige
* Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.
Zo ja, geef aan om welke maatregel het gaat.


C. Gegevens moeder


D. Gegevens vader
Namen/leeftijden andere kinderen


E. Overige verzorgers (indien van toepassing)


F. Reden van de aanvraag
Voor welke hulpvorm wil je de cliënt aanmelden?
Beschrijf de zorgen die er zijn (zie voorbeelden onderaan de pagina1).
Overige documenten toevoegen, zoals bijvoorbeeld bepaling jeugdhulp, beschikking rechtbank, toewijzing gemeente.


1Voorbeelden zorgen die er zijn:
Psychosociaal functioneren: (emotioneel, gedrag, persoonlijkheidsontwikkeling, verslaving)
Lichamelijke gezondheid: (ziekte, aandoeningen, zelfverzorging, eten, slapen)
Vaardigheden: (cognitieve ontwikkeling, sociale vaardigheden, school prestaties)
Gezin en opvoeding: (opvoedingssituatie, functioneren ouders, sociaal netwerk)
Jeugdige en omgeving: (school, werk, vrienden, vrije tijd)
Opgroeien in verschillende culturen: (risico eerwraak, meisjesbesnijdenis, discriminatie)

Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord
Velden met een * zijn verplicht