• Telefoon 088 356 20 00
  • [javascript protected email address]
Voorlezen
Aanmelden voor hulp
Aanmelden voor hulp
Headerafbeelding

Test freeform 5

Test of alle formulieren nog hetzelfde werken na de update van 4 naar 5.

  1. Home
  2. Test freeform 5
Ik kom naar een informatiebijeenkomst pleegzorg bij Entrea Lindenhout.
*
*
*
*
*
*
*
*
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord.
*
Heb je nog een vraag? Bel gerust met 088 356 20 00

Na het invullen van dit formulier ontvang je een bevestigingsmail (check ook je spam). Heb je niks ontvangen? Neem dan contact met ons op. Het kan zijn dat er iets mis is gegaan.

Velden met een * zijn verplicht
 
Ik kom naar een informatiebijeenkomst pleegzorg bij entrea lindenhout.
*
*
*
*
*
*
*
*
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord.
*
Heb je nog een vraag? Bel gerust met 088 356 20 00.

Na het invullen van dit formulier ontvang je een bevestigingsmail (check ook uw spam). Heb je niks ontvangen? Neem dan contact met ons op. Het kan zijn dat er iets mis is gegaan.

Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
*
*
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord.
*
Heb je nog een vraag? Bel gerust met 088 356 20 00

Na het invullen van dit formulier ontvang je een bevestigingsmail (check ook je spam). Heb je niks ontvangen? Neem dan contact met ons op. Het kan zijn dat er iets mis is gegaan.

Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord.
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord.
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord.
*
Velden met een * zijn verplicht
 
A. Gegevens aanmelder
*
*
*
*

B. Gegevens jeugdige
*
*
*
*
*
*
*
*
*
* Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.
*
Zo ja, geef aan om welke maatregel het gaat.

C. Gegevens moeder
*
*
*
*

D. Gegevens vader
*
*
*
*
Namen/leeftijden andere kinderen

E. Overige verzorgers (indien van toepassing)

F. Reden van de aanvraag
Voor welke hulpvorm wil je de cliënt aanmelden?
*
Beschrijf de zorgen die er zijn (zie voorbeelden onderaan de pagina1).
*
*
Overige documenten toevoegen, zoals bijvoorbeeld bepaling jeugdhulp, beschikking rechtbank, toewijzing gemeente.


*

1Voorbeelden zorgen die er zijn:
Psychosociaal functioneren: (emotioneel, gedrag, persoonlijkheidsontwikkeling, verslaving)
Lichamelijke gezondheid: (ziekte, aandoeningen, zelfverzorging, eten, slapen)
Vaardigheden: (cognitieve ontwikkeling, sociale vaardigheden, school prestaties)
Gezin en opvoeding: (opvoedingssituatie, functioneren ouders, sociaal netwerk)
Jeugdige en omgeving: (school, werk, vrienden, vrije tijd)
Opgroeien in verschillende culturen: (risico eerwraak, meisjesbesnijdenis, discriminatie)

Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord
*
Velden met een * zijn verplicht
 
Professionals van een wijkteam, gecertificeerde instelling en huisartsen, kinder- en jeugdartsen kunnen cliënten aanmelden door het invullen van onderstaand formulier
A. Gegevens aanmelder
*
*
*
*
*
*

B. Gegevens jeugdige
*
*
*
*
*
*
*
*
*
* Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.
*
Zo ja, geef aan om welke maatregel het gaat.

C. Gegevens moeder
*
*
*
*

D. Gegevens vader
*
*
*
*
Namen/leeftijden andere kinderen

E. Overige verzorgers (indien van toepassing)

F. Reden van de aanvraag
Voor welke hulpvorm wil je de cliënt aanmelden?
*
Beschrijf de zorgen die er zijn (zie voorbeelden onderaan de pagina1).
*
*
Let op! Bij aanmelding door de gemeente verwachten wij dat professionals van een wijkteam gelijktijdig met deze aanmelding de toewijzing (JW301) via Vecozo aan ons laten verzenden.

Overige documenten toevoegen, zoals bijvoorbeeld bepaling jeugdhulp, beschikking rechtbank, toewijzing gemeente.

1Voorbeelden zorgen die er zijn:
Psychosociaal functioneren: (emotioneel, gedrag, persoonlijkheidsontwikkeling, verslaving)
Lichamelijke gezondheid: (ziekte, aandoeningen, zelfverzorging, eten, slapen)
Vaardigheden: (cognitieve ontwikkeling, sociale vaardigheden, school prestaties)
Gezin en opvoeding: (opvoedingssituatie, functioneren ouders, sociaal netwerk)
Jeugdige en omgeving: (school, werk, vrienden, vrije tijd)
Opgroeien in verschillende culturen: (risico eerwraak, meisjesbesnijdenis, discriminatie)

Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord
*
Na verzenden ontvangt u een bevestiging per e-mail.
Zo niet, neem dan contact met ons op.
Velden met een * zijn verplicht
 
  • 1. Aanmelder
  • 2. Vraag
A. Gegevens aanmelder
*
*
*
*
B. Gegevens jeugdige
*
*
*
*
*
*
*
*
* Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.
*
Zo ja, geef hieronder aan om welke maatregel het gaat.
Velden met een * zijn verplicht
 
  • 1. Aanmelder
  • 2. Moeder
  • 3. Vader
  • 4. Verzorgers
  • 5. Vraag
A. Gegevens aanmelder
*
*
*
*
B. Gegevens jeugdige
*
*
*
*
*
*
*
*
* Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.
*
Zo ja, geef hieronder aan om welke maatregel het gaat.
Velden met een * zijn verplicht
 
  • 1. Aanmelder
  • 2. Moeder
  • 3. Vader
  • 4. Verzorgers
  • 5. Vraag
A. Gegevens aanmelder
*
*
*
*
B. Gegevens jeugdige
*
*
*
*
*
*
*
*
* Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.
*
Zo ja, geef hieronder aan om welke maatregel het gaat.
Velden met een * zijn verplicht
 
  • 1. Aanmelder
  • 2. Moeder
  • 3. Vader
  • 4. Verzorgers
  • 5. Vraag
A. Gegevens aanmelder
*
*
*
*
B. Gegevens jeugdige
*
*
*
*
*
*
*
*
* Beschrijf indien bekend bij wie de jeugdige woont. Bijvoorbeeld; beide ouders, één biologische ouder + stiefouder, pleeggezin, adoptiegezin.
*
Zo ja, geef hieronder aan om welke maatregel het gaat.
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
Vermeld: straat, huisnummer, postcode en woonplaats.
*
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord
*
Informatiepakket aangevraagd, maar geen mail ontvangen? Controleer ook je ongewenste e-mailmap.
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
*
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord
*
Velden met een * zijn verplicht
 
Hierbij verzoek ik om inzage in het cliëntdossier van
*
*
*
*
*
*
*
*
Voordat inzage wordt gegeven in een cliëntdossier of kopieën hieruit worden verstrekt, controleren wij de identiteit van de aanvrager. Hiervoor dient de aanvrager een identiteitsbewijs te tonen via beeldbellen of door naar een locatie van Entrea Lindenhout te komen.
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
*
*
Voorwaarden voor inzage/kopie

je hebt recht op inzage in je eigen pleegouderdossier en kunt kopieën krijgen van documenten.
inzage kan worden beperkt door privacy-belangen van anderen.
als er een afspraak gemaakt wordt voor de daadwerkelijke inzage is legitimatie verplicht.

Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga akkoord
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
*
*
*
*
(deze informatie wordt opgenomen in het eindverslag ASH)
*
*
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
(deze informatie wordt opgenomen in het eindverslag ASH)
*
*
*
Na verzenden ontvangt u een bevestiging per e-mail.
Zo niet, neem dan contact met ons op. Bel 088 356 21 00
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
(deze informatie wordt opgenomen in het eindverslag ASH)
*
*
*
Na verzenden ontvangt u een bevestiging per e-mail.
Zo niet, neem dan contact met ons op. Bel 088 356 30 00
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
*
Wij hebben weekend/vakantiepleegzorg geboden aan:
*
*
Periode (datum t/m datum) + aantal dagen:
Vanaf 1 maart 2019 berekenen we in dagen in plaats van nachten.
bijvoorbeeld: 6 t/m 8 juni: 2 nachten (6-7 / 7-8)
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
*
*
*
*
*
*

Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
Velden met een * zijn verplicht
 
*
*
*
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord
*
Ik ga akkoord met onderstaande de voorwaarden
*

Voorwaarden voor inzage/kopie afgesloten cliëntdossier
* een leerlingdossier blijft bewaard tot vijf jaar na uitschrijving.
* je hebt recht op inzage in je eigen leerlingdossier als je 16 jaar en ouder bent en je kunt kopieën krijgen van documenten;
* inzage kan worden beperkt door privacy-belangen van anderen;
* als er een afspraak gemaakt wordt voor de daadwerkelijke inzage is legitimatie verplicht.

Velden met een * zijn verplicht